- Для выполнения упражнения нужно сесть на пол и опираясь на руки аккуратно лечь спиной на массажное устройство «ИСЦЕЛИТЕЛЬ» так, чтобы позвоночник оказался между сферическими роликами.
- Насекомые. Борьба и защита.
- Грудное вскармливание самый естественный и здоровый выбор
- Детям не хватает молока, солнца и физических нагрузок
Биологическая обратная связь в системе медицинского контроля
Современная система подготовки спортсменов высокого класса основана на физических нагрузках, которые по интенсивности и объему приближаются к пределу физиологических возможностей человека и приводят к синдрому перенапряжения. Это во многом объясняет травматичность мышц, суставов, связок, сосудов и нервных структур у спортсменов.
Технология биологической обратной связи (БОС) как высокоэффективный метод коррекции физиологических, особенно двигательных, функций человека известна более десяти лет. Но если раньше методы БОС было трудно реализовать в «полевых» условиях из-за необходимости сложного аппаратного и профессионального обеспечения, то сейчас предлагаемые новые аппаратно-программные и технологические решения могут быть использованы весьма широко, так как не требуют специальной длительной подготовки персонала и сохраняют при этом высочайшую клиническую эффективность. Активная профилактика патологии опорно-двигательного аппарата (ОДА), реализуемая методом БОС и являющаяся, по сути, превентивной реабилитацией, позволяет не только преодолеть высокую вероятность травматизма, но и существенно повысить эффективность тренировочного процесса. В случае возникновения патологии ОДА специальные методы БОС способны увеличить эффективность восстановительного лечения в 2-5 раз при сокращении сроков лечения в 2-2,5 раза по сравнению с обычно практикуемыми методами лечении.
Все методы БОС являются тренинговыми. Большая часть из них использует сознательно-волевую сферу человека, например, выполнение заданного движения при одновременном контроле результата действия на экране компьютера, графически отображающего текущую работу мышц. При этом от человека не требуется волевых усилий, так как тренинг производится путем манипуляции мотивационно-эмоциональными стимулами.
Общая методическая схема использовании тренировок состоит из 3 этапов: подготовительного, основного и поддерживающего.
Подготовительный этап. Работа начинается с диагностики, постановки клинической задачи и выбора физиологического параметра, коррекция которого обеспечит выполнение этой задачи. На этом же этапе решается вопрос о выборе и последовательности использовании дополнительных методов БОС для максимально эффективного и быстрого достижения основной клинической задачи.
Например, жалобы на боль и быструю утомляемость спортсмена при выполнении определенного движении к зависимости от результатов количественного анализа работы мышц могут быть преодолены релаксацией основной труппы мышц, усилением работы мышц-синергистов, постактивационной релаксацией мышц-антагонистов, достижением симметричности в работе паравертебральных мышц или другими приемами коррекции. При этом основному методу коррекции могут предшествовать или перемежаться с ним сеансы БОС дня дыхательной релаксации, антистрессовой терапии, вестибулокоррекции и другие.
Поскольку методы БОС незнакомы большинству пациентов, первые сеансы начинаются с обучения элементарным навыкам работы. Это важно при работе с «классическими» методами БОС, требующими от пациента волевых сознательных усилий и активного участия в процедуре тренинга. Длительность подготовительного этапа - 2-3 получасовых сеанса
Основной этап. Назначение основного этапа - достижение клинической задачи: преодоление симптомов мышечного переутомления, проявляющихся в жалобах на боль, быструю утомляемость, снижении уровня нагрузок, ограничении объема движений и их силы. Сеансы БОС-тренинга направлены на работу с мышечными группами, нарушение состояния которых формирует ведущее патологическое звено. Правильная диагностика и выделение ведущего патологического звена позволяют сосредоточить усилия на тренировке относительно небольшого количества мышц и получить максимальное улучшение целостной двигательной Функции наиболее экономным и эффективным путем.
Критерием достижения клинической задачи, наряду с субъективным отчетом спортсмена и его тренера, являются объективные ЭМГ-данные, получаемые в ходе проведения сеансов БОС-терапии. В зависимости от поставленной задачи такими параметрами будут являться интегральная ЭМГ при релаксации мышцы, величина ЗМГ при субмаксимальном напряжении, коэффициент асимметрии при напряжении паравертебральных мышц, коэффициенты реципрокности мышц-антагонистов и другие параметры, вычисляемые автоматически по завершении каждого сеанса и хранящиеся в базе данных компьютера. Основной этап состоит из 5-15 ежедневных сеансов*.
Поддерживающая БОС-терапия заключается в поддержании и упрочении приобретенного двигательного навыка в течение всего тренировочного и соревновательного процесса. Поддерживающие сеансы проводятся 1-2 раза в неделю, что позволяет сохранять сформированный навык, надежно защищающий спортсмена от мышечного перенапряжения и связанных с ним патологических проявлений.
Релаксация хронически напряженных или спастичных мышц часто является первым этапом реабилитации при мышечном перенапряжении. Этa технология заимствована из психотерапии как метод аутогенной релаксации и более 20 лет пользуется заслуженной популярностью у клиницистов. Применительно к спортивной медицине были разработаны новые методы миорелаксации, более адекватные для решения задачи мышечного перенапряжения: постактивационная релаксация и видеокомпьютерный аутотренинг. Первая использует известный в нейрофизиологии эффект постактивационного торможения, а последняя основана на синхронизации мотивационных стимулов (кино, слайды) с фазами спонтанных колебаний естественного мышечного тонуса.
Типичным следствием перенапряжения мышц у спортсменов является асимметрия тонуса паравертебральных мышц, вплоть до формирования сколиоза.
При релаксационной БОС-терапии этих мышц используется специальная технология, позволяющая контролировать не только величину мышечного тонуса обеих групп мышц (справа и слева от позвоночника), но и величину их асимметрии. Это позволяет быстро достигать симметричной мышечной релаксации и преодолеть угрозу сколиоза.
Как показали результаты последней Олимпиады, очень важной для спортсменов, особенно в соревновательный период, является антистрессовая подготовка. По свидетельству специалистов, одной из составляющих успеха китайских спортсменов является глубоко продуманная система преодоления предстартового стресса с использованием огромного арсенала классической китайской медицины. «Стержень» этой подготовки - система дыхательных релаксационных упражнений цигун. Понятно, что воспроизвести китайскую дыхательно-релаксационную методологию не представляется возможным. Однако существующая технология коррекции дыхания, основанная на БОС, является аналогом адаптированного комплекса упражнений цигун - дайоши для формирования диафрагмального дыхания и оптимизации фаз респираторного цикла. В отличие от классической китайской методологии, доступной явно не любому пациенту и требующей глубокого «погружения», особенностью БОС-технологии является ее простота и реальность достижения очевидного результата любым пациентом, даже ребенком.
Еще одной важной релаксационной БОС-технологией стал комплекс методов коррекции вегетативных параметров, отражающих психоэмоциональное возбуждение спортсмена. Наиболее часто используемые - это кожно- гальваническая Реакция (КГР), частота сердечных сокращений (ЧСС) и величина тонуса периферических сосудов. Эти параметры имеют тенденцию к увеличению при возбуждении, переживаниях, и наоборот, их величина снижается при релаксации. Поэтому спортсмена обучают минимизировать значения этих вегетативных параметров в ходе сеансов БОС-тренинга. Таким способом добиваются активизации механизма антистрессовой защиты на уровне базовых супраспинальных систем эмоционального контроля, что гарантирует устойчивость нового сформированного навыка.
В период подготовки к Олимпиаде в Афинах в учебно-тренировочных центрах Росспорта «Озеро Круглое», «Новогорск» были проведены курсы коррекционной терапии со спортсменами сборной России по плаванию и стрельбе. Работа проводилась на универсальном варианте прибора для восстановления двигательных функций - «Ремиокор-Оскор» («АмблиокорТМ-01ДО») по программе коррекции состояния паравертебральных мышц. На диагностическом этапе у всех обследованных спортсменов была выявлена различная степень нарушения симметричной работы паравертебральных мышц преимущественно в грудном отделе позвоночника, что выявилось в ходе количественной электромиографии (ЭМГ). Полученные при этом коэффициенты мышечной асимметрии имели значения от 27 до 93% (в среднем по группе - 46%) при норме не более 10-12%. Таким образом, выявив ведущее патологическое звено, работа проводилась с группами мышц, требующими коррекции. А именно - обучение спортсмена заключалось в целенаправленном напряжении мышц спины при контроле как силы, так и степенисимметричности их работы. При этом в ходе каждого сеанса у спортсмена проводилась регистрация ЭМГ с правой и левой стороны позвоночника. ЭМГ-сигнал анализировался компьютером и в режиме визуальной обратной связи демонстрировался спортсмену на экране монитора, кроме графиков, информирующих о работе мышц спины, на экран выводилось индивидуальное задание, что давало спортсмену возможность выполнять заданное движение и одновременно контролировать качество его выполнения. В зависимости от начальной степени проявления асимметрии число сеансов, составляющих курс коррекции, было от 8 до 15. По окончании курса лечения величина асимметрии при активации паравертебральных мышц существенно снизилась (в среднем - 9.8%) и достигла нормы у 80% спортсменов. При этом эпектромиографические показатели силы мышечного сокращения возросли в среднем на 70%. Полученные результаты по каждому из спортсменов представлены на графике.
Все спортсмены в своих отчетах по завершении курса коррекции тонуса паравертебральных мышц отметили значительное улучшение самочувствия (исчезновение болевых симптомов) и заметное повышение работоспособности на тренировках: меньшую утомляемость, лучшую переносимость длительных нагрузок и, как следствие, улучшение спортивной формы.
Таким образом, аппаратно-программный комплекс «АмблиокорТМ-01» не только дает возможность качественно проводить реабилитацию спортсменов в сроки, существенно короче традиционных, но и способен осуществлять направленную тренировку различных групп мышц, усиливая эффективность тренировочного процесса. Это позволяет существенно усиливать работоспособность и выносливость мышц к физическим нагрузкам, и, следовательно, избежать возможных травм, связанных с мышечным перенапряжением. [2|
* Возможно проведение двух получасовых сеансов в день с интервалам не менее 4 часов. Максимальный интервал между сеансами не должен превышать двух суток (три сеанса в неделю). Оптимальный темл работы - i-2 сеанса ежедневно.
Таблица. Уменьшение асимметрии и усиление сократительной способности паравертебральных мышц.
И.А. Князева
, научный сотрудник, ГУН «Российский НИИТО им.
P
.
P
. Вредена», г. Санкт-Петербург
В.А. Перминов, кандидат медицинских паук, заместитель начальника медицинского управления ГУ «Центр спортивной подготовки сборных команд России» Росспорта, г. Москва
Рахит. Рахит недоношенных детей
Рахит— это нарушенная минерализация растущей кости, ведущая к нарушениям формирования скелета в раннем детстве. Различаютвитамино-дефицитный рахитивитамино-резистентный рахит.
Этиология.К дефициту витамина D могут приводить следующие причины: неадекватная инсоляция, недостаточное поступление витамина D с пищей, синдром мальабсорбции. Кроме того, рахит может быть следствием терапии антиконвульсантами типа фенобарбитала и т. д. (повышенный метаболизм витамина D вследствие индукции ферментных систем печени); отсутствия выработки 1,25-дигидроксихолекальци-ферола (при витамин D-зависимой форме заболевания, при почечной недостаточности); повышенной потери фосфора (при гипофосфатемическом витамин D-резистентном рахите,синдроме Фанкони); отсутствия щелочной фосфатазы при гипофосфатазии (редко). На практике основное значение принято уделять алимен-тарному и экспозиционному факторам. При естественном вскармливании (грудным молоком) у доношенных детей и детей, родившихся со слабой степенью недоношенности, рахит встречается реже или протекает в более легкой форме. Сочетанному дефициту таких минеральных веществ, как кальций, фосфор, магний и медь, в совокупности с недостаточными количествами витамина D в последнее время придается особое значение, хотя изолированный дефицит каждого из них в отдельности также может приводить к развитию ми-нералодефицитных форм рахита.
Основной причинойвитамин D-дефицитного рахита является недостаточное ультрафиолетовое облучение (анактиноз). Фотохимически активные лучи Дорно (280—310 нм) превращают посредством расщепления 7-дегидрохолестерин, синтезируемый в организме и хранимый в эпидермисе, в витамин Dy По современным представлениям, активное вещество является продуктом окисления витамина D (1,25-дигидроксихоле-кальциферола). Дефицит витамина D (особенно в зимние месяцы) снижает, кроме прочего, абсорбцию кальция из кишечника и обмен кальция между кровью и костной системой, а вследствие имеющейся гипокаль-циемии приводит к вторичному гиперпаратиреозу с повышенной эвакуацией кальция из костей и повышенной экскреции фосфора почками.
Классификация.Рахит принято подразделять по периодам, тяжести заболевания и характеру течения. Период: начальный, разгар болезни, рекон-валесценция, остаточные явления. Степень тяжести:
I — легкая(слабо выраженная симптоматика, преимущественно со стороны нервной и костной системы);
II — средней тяжести(нарушения со стороны нервной и костной систем, патологические изменения со стороны мышечной и кроветворной систем, вторичные изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта);
III — тяжелая(резко выраженные изменения со стороны всех перечисленных ранее органов и систем). Течение рахита: острое, подострое, рецидивирующее.
Клиническая картина.В клинической картине доминируют симптомы со стороны костной системы, которые редко появляются до 3-го месяца жизни, обычно — во втором полугодии жизни, очень редко у детей более старшего возраста (поздний рахит).
Вслед за общим беспокойством, раздражительностью, нарушениями сна, избыточным потоотделением в области волосистой части головы обычно развивается мышечная гипотония. Краниотабес является первым «скелетным» симптомом. Метафизарные зоны роста длинных костей увеличиваются вследствие нарушения структуры хрящей и отложения некальцифицирован-ной остеоидной ткани. Это происходит на границах между хрящевой и костной тканью ребер (так называемые рахитические четки), в дистальных концах длинных костей (расширения в форме чашечек на пальцах — «четкообразные» пальцы, на запястьях и лодыжках — симптом Марфана), на черепе — квадратичная деформация (capus quadratum), на лобной и теменной костях с одновременным уплощением затылка, в других частях скелета: деформации и искривления (кифоз, колоколоподобная грудная клетка, сужение таза и т. д.). У детей с рахитом созревание скелета затягивается, отмечается также более позднее и нерегулярное прорезывание молочных зубов. Уровень кальция в сыворотке крови либо низкий, либо на нижней границе нормы, низкий уровень сывороточного фосфора и значительное повышение активности щелочной фосфатазы. У новорожденных и детей первого полугодия жизни гипокальциемия может быть более выраженной, чем гипофосфатемия.
Лечение и профилактика.Пероральное назначение эргокальциферола — витамина D2 (парентерально назначают только при нарушениях всасывания). Профилактическая курсовая доза витамина D2 составляет 200000—400000 ME, лечебная — от 600 000 до 1 000 000 ME. Препарат дозируется в зависимости от количества единиц, содержащихся в одной капле спиртового или масляного раствора витамина D2. Обычно в день назначают 400 ME витамина D2.
Существует много режимов лечебного назначения витамина D. Чаще всего используется терапевтический режим, при котором 2000—5000 ME эргокальциферола дают ребенку ежедневно на протяжении 4—8 нед. Сразу по окончании терапевтического курса эргокальциферол назначают в профилактической дозе — 400 МЕ/день. Так называемая stoss-терапия, или «толчковая» терапия, заключается в назначении 400 000—600 000 ME для приема через рот в один или более (до 6) приемов в течение 24 ч. При отсутствии ощутимого клинического эффекта лечение повторяют через 10—30 дней. Если спустя еще 3—4 нед не отмечается полного излечения (на основании биохимических исследований крови), то заболевание не является витамин D-дефицитным рахитом.
При проведении как стандартной, так и stoss-терапии возможно развитие гипокальциемии. Предотвратить ее можно назначением лактата или глюконата кальция в возрастной дозировке на протяжении первых 2 нед лечения. Если гипокальциемия обнаруживается до начала лечения, то пациента следует госпитализировать.
Первый из описанных способов является более физиологичным, а следовательно, предпочтительным.
При терапии рахита питание должно быть направлено на нормализацию нарушенных обменных процессов. Важно обеспечить достаточное поступление белков и жиров, а также полноценный аминокислотный состав белков. При рахите часто встречаются нарушения витаминного обмена (помимо витамина D), особенно выраженные в отношении витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Поэтому очень важно своевременно вводить в питание детей овощные и фруктовые соки, а также пюре. Детям с рахитическими проявлениями в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре (с 3,5—4 мес). К овощному пюре необходимо добавлять сваренный вкрутую яичный желток, богатый жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В, а также фосфором, кальцием, микроэлементами. Второй прикорм (в виде молочной каши — гречневой, овсяной, рисовой, манной) вводят спустя 7—10 дней. Творог дают с 4 мес, а мясное пюре — с 5—6 мес. Содержание витамина D в заменителях грудного молока следует учитывать при назначении профилактических доз витамина.
Таблица 1. Профилактика и лечение витамин D-дефицитного рахита.
Физиологическим потребностям соответствует продолжительный прием 400—1000 ME витамина D ежедневно начиная с конца неонатального периода (недоношенным детям назначается с двухнедельного возраста — см. Рахит недоношенных детей). Недоношенные дети особенно предрасположены к рахиту вследствие повышенных относительных темпов роста с большими потребностями в минеральных веществах.
Бесконтрольный прием витамина D приводит к риску развития интоксикации витамином D (нефрокаль-циноза).
Витамин-О-резистентный рахит (гипофосфатемический).Является следствием специфической реабсорбции фосфора канальцами почек (наследственный дефект, связанный с Х-хромосомой). У мальчиков проявляется гипофосфатемией, рахитом и карликовостью, у девочек — только гипофосфатемией. Биохимически характеризуется нормальным содержанием кальция в сыворотке крови при очень низком содержании фосфора. Витамин D-резистентный рахит не поддается лечению витамином D в терапевтических дозировках. Синтетический витамин D (альфакальцидол) эффективен при лечении витамин D-резистентного рахита (табл. 1).
Рахит недоношенных детей (болезнь костей маловесных детей).
Заболевание встречается у маловесных детей, особенно у тех из них, которые на протяжении длительного времени находились на парентеральном вскармливании; вскармливании грудным молоком или стандартными (не адаптированными к потребностям недоношенных детей) заменителями грудного молока. Рахит недоношенных детей легко не заметить, так как яркая манифестация рахита сравнительно редка, а само состояние может клинически не проявляться до 6—8 нед жизни. Обычно характерны рентгенологические изменения.
В возрасте примерно 2 мес выявляются следующие изменения:
1) расширение концов диафизов длинных костей;
2) расширение реберно-хрящевых сочленений («рахитичесие четки»);
3) мягкий выпуклый череп с боковым уплощением в большей степени, чем обычно характерно для недоношенных детей;
4) относительно большие размеры большого родничка вследствие плохого развития костей черепа;
5) надломы (трещины) ребер и (или) длинных костей.
На рентгенограммах костей выявляются следующие изменения:
1) выраженный остеопороз всех костей;
2) гиперемия концов метафизов воспалительного генеза;
3) отсутствие контурирования концов метафизов;
4) признаки раннего заживления с развитием начальной линии кальциноза.
Развитие эпифизов обычно задерживается.В биохимическом анализе крови отмечаются выраженное повышение показателей щелочной фосфатазы (свыше 800 ME), низкое содержание фосфора в плазме и низкие или нормальные показатели кальция в плазме. Поскольку рентгенологические признаки развиваются не сразу и указывают лишь на тяжелое течение болезни, к ранним указаниям на наличие рахита недоношенных детей следует относить постоянно повышенный уровень активности щелочной фосфатазы, если этому повышению нет других объяснений (таких, как холестаз).
К настоящему времени объяснить природу рахита недоношенных детей не удалось, хотя есть указания на то, что в большинстве случаев это состояние не обусловлено ни дефицитом витамина D, ни неадекватным метаболизмом витамина D, а дефицитом костного минерализующего субстрата. Неадекватное потребление белка, меди и кальция в ряде случаев служит причиной развития рахита недоношенных, но недостаточность фосфора, по-видимому, является самой частой причиной болезни. Может отмечаться гиперкальциемия вследствие неспособности утилизировать кальций при выраженном дефиците фосфора. С учетом того факта, что в последний триместр беременности плод ежедневно получает около 7,5 ммоль (300 мг) кальция и 5 ммоль (150 мг) фосфора, становится ясно, что маловесные дети совершенно неспособны поглощать кальций и фосфор в таких количествах ни при энтеральном, ни при парентеральном вскармливании. Вследствие этого развивается дефицит минеральных веществ, депонируемых в костной ткани. Смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, содержат больше фосфора, кроме того, они обеспечивают больший процент абсорбции кальция и фосфора, чем грудное молоко. При их использовании рахит недоношенных детей встречается значительно реже. (Рекомендуемое соотношение кальций : фосфор в специализированных смесях составляет около 2, при этом содержание кальция должно быть 50—80 мг на 100 мл смеси, а фосфора 20—45 мг/100 мл.) При терапии рахита недоношенных обычно повышают потребление «костных» минеральных веществ добавлением 10— 15 мг нейтрального фосфора на 100 мл молока (смеси) или увеличением (по возможности) количества фосфора в инфузате (при парентеральном вскармливании). Детям, у которых отмечаются падение показателей содержания фосфора в сыворотке крови, а также нарастание активности щелочной фосфатазы (свыше 800 ME), показано дополнительное введение фосфора до того, как разовьется болезнь костей. Те недоношенные дети, которые вскармливаются грудным молоком, должны дополнительно получать фосфор с первых дней жизни. Рекомендуется также дополнительное обогащение кальцием грудного молока (стандартной смеси) в количестве 20—40 мг/100 мл.
Кроме того,с возраста 10—14 дней всем недоношенным детям показано профилактическое назначение витамина D. Однако назначение витамина D в повышенных количествах (2000 МЕ/день) не приводило к ощутимым результатам. Поэтому рекомендуется в период пребывания глубоконедоношенных детей в нео-натологических отделениях дополнительно назначать 800 ME витамина D в сутки (не более 1600 ME), a после выписки (или по достижении возраста 1,5 — 2 мес) дозу витамина D снижают до уровня, рекомендуемого доношенным детям — 400 МЕ/сут.
